.RU

3.2 Проектная конфигурация и анализ - Приказ 30. 12. 2004 №1171 г. Москва Овнедрение рд эо 0095-2004



^ 3.2 Проектная конфигурация и анализ - проектная схема систем или подсистем, необходимых для обеспечения эксплуатации энергоблока и его ремонтного и технического обслуживания.

Укажите: в графе I - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе III - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

Почему проектирование и анализ конфигурации (состояния схемы) систем энергоблока были причиной события?


1

Изменение конфигурации и проекта

I

II

III

IV




Проектные изменения своевременно не осуществлены

1













Проектные изменения не учитывали существующую конфигурацию систем
















Проектные изменения неправильно скоординированы при их осуществлении
















В результате проектных изменений не решена первоначальная проблема
















В первоначальном проекте не учтена доступность энергоблока и его систем
















В первоначальном проекте или в проектных изменениях не учтена возможность обслуживания (ремонтное и техническое обслуживание и испытания)
















Оборудование не предназначено для эксплуатационных, сейсмических условий или условий окружающей среды (например, температура, влажность, химическая стойкость, циклические напряжения и другие)













2

Анализ проекта

I

II

III

IV




Неправильное применение или истолкование начальных данных проекта (конструкторские нормы и стандарты, регулирующие требования, лицензионные обязательства, проектные основы, проектные критерии)
















Недостаточная независимая проверка
















Недостаточная проверка безопасности
















Недостаточная оценка видов и последствий отказов




1










Недостатки анализа (расчеты: на прочность, гидравлический, тепловой, электрический и др.)
















Проектные изменения подготовлены с учетом неточной или неполной документации (чертежи, информация поставщика и другая)
















Проблема конфигурации систем и компонентов (реально существующая и по документации)
















Не учтен опыт эксплуатации оборудования, (записи по ремонтному и техническому обслуживанию оборудования)
















Недостаточные испытания после модификации, предусмотренных при конструировании
















Неполная или неправильная последовательность осуществления многочисленных проектных изменений
















Плохая эргономика (учет человеческого фактора)
















Неправильный выбор компонентов
















Неверные эксплуатационные параметры или параметры окружающей среды
















Неправильный выбор материалов
















Непредусмотренное взаимодействие систем или компонентов
















Недостатки функционального проектирования систем и компонентов (логика, оснастка, применение и т.д.)
















Неправильно установлены опоры
















Недостаточный учет начальных данных о месте монтажа в проектных изменениях для повышения возможности эксплуатирования, надежности в эксплуатации, конструктивности и пригодности к испытаниям
















Неразрешенная или непроверенная модификация
















Другие














Пример № 4 "Использование методологии АССЕТ, метода "Анализ заданий", метода "Анализа барьеров" и метода "Психологический анализ причин неправильных действий персонала" при расследовании "цехового" нарушения в работе АС


Название нарушения: Падение крышки контейнера для твердых высокоактивных отходов при проведении работ по перемещению контейнера, приведшее к травмированию работника реакторного цеха


Тип энергоблока: РБМК-1000


^ 1 ОПИСАНИЕ НАРУШЕНИЯ

1.1 Состояние энергоблока (АС) до нарушения

Энергоблок № Х работал на номинальной мощности. Защиты и блокировки введены в соответствии с "Технологическим регламентом…".

^ 1.2 Описание последовательности событий в ходе нарушения

В 08:15 старший мастер реакторного цеха (РЦ) выдал задание мастеру РЦ на проведение транспортно-технологических операций (ТТО) по замене контейнеров для твердых высокоактивных отходов, принадлежащих цеху дезактивации (ЦД).

Работа заключалась в перемещении с помощью мостового крана (грузоподъемность 50 т) из транспортного коридора порожнего контейнера № 4, доставленного туда на специальном автомобиле, и установке его в помещении ГЦН рядом с рельсовой тележкой, на которой находился заполненный контейнер с твердыми высокоактивными отходами. Далее - перемещение заполненного контейнера в транспортный коридор и установка его на специальный автомобиль, а ранее поднятого из транспортного коридора порожнего контейнера - на рельсовую тележку в помещении ГЦН. Ручное перемещение тележки с порожним контейнером из помещения ГЦН в соседнее помещение и далее через проем в помещение измельчения длинномеров для заполнения.

В 08:30 мастер РЦ произвел распределение обязанностей и расстановку персонала, поручив выполнение обязанностей стропальщика, в том числе установку контейнера № 4 с помощью крана на рельсовую тележку слесарю по ремонту реакторно-турбинного оборудования (слесарь РТО) 5 разряда (слесарь А), а закатку вручную тележки в соседнее помещение после установки на нее контейнера – двум слесарям РТО 4 разряда (слесари В и С). Эти два слесаря В и С должны были подойти в помещение ГЦН примерно к 09:15.

Далее мастер РЦ удостоверился в работоспособном состоянии крана по записям в "Вахтенном журнале крана" и записал в нем задание на производство ТТО с контейнерами.

После этого мастер РЦ проверил в соответствии с "Инструкцией по содержанию стропов в процессе эксплуатации":

- техническое состояние двухпетлевых стропов № 1, 2, используемых для погрузки контейнеров. Замечаний к техническому состоянию стропов не было, о чем была сделана запись в "Журнале учета и осмотра съемно-грузозахватных приспособлений";

- наличие схемы строповки, находящейся в помещениях, где проводились работы;

- удостоверение стропальщика, наличие у него отличительной нарукавной повязки.

Далее мастер РЦ в соответствии с действующими эксплуатационными и должностными инструкциями провел членам бригады РЦ и крановщику инструктаж по безопасному выполнению работы с записью об этом в "Журнале сменных заданий". После этого он убыл по служебной необходимости с места проведения ТТО с контейнерами.

К 08:50 порожний контейнер находился в помещении ГЦН.

В период времени 09:0009:15 стропальщик выполнил строповку контейнера № 4 с помощью двух двухпетлевых стропов № 1, 2 длиной 3 м и диаметром 22 мм за имеющиеся на корпусе контейнера цапфы. Затем, убедившись, что в помещении ГЦН нет посторонних лиц, он приблизительно в 09:10 приступил к подъему контейнера.

В это время в помещение ГЦН вошли два слесаря В и С, которые должны были выполнять транспортировку тележки с контейнером в соседнее помещение. Войдя в помещение ГЦН, они оказались в зоне действия работающего мостового крана и, не обращая внимания на выполнение ТТО с контейнером, продолжали движение в сторону контейнера. Стропальщик (слесарь А), увидев вошедших, не успел их предупредить. В это время произошел резкий наклон контейнера в сторону проходящих слесарей. При этом крышка контейнера упала на пол и попала краем на пальцы правой стопы слесарю С.

После происшедшего работы по ТТО контейнера прекращены. Пострадавшему слесарю С была оказана соответствующая медицинская помощь в медпункте АЭС с последующим направлением его в медсанчасть.

^ 1.3 Действия, предпринятые для выяснения причин отказов, неправильных действий персонала

сбор и рассмотрение данных:

- осмотр места события (включая контейнеры, стропы, наличие схем строповки), установление последовательности ТТО с контейнерами совместно с участниками события, а также факторов, способствовавших событию;

- объяснительные записки и опрос персонала, участвовавшего в подготовке и проведении ТТО с контейнером, по подготовленным вопросам;

- конструкторская и эксплуатационная документация на ТТО и контейнер, а также должностные инструкции персонала;

- результаты анализа действий персонала во время события;

анализ собранных данных:

- установление аномальных событий в ходе нарушения;

- определение непосредственных и коренных причин каждого аномального события;

разработка корректирующих мер по причинам аномальных событий и недостаткам, выявленным в процессе расследования;

оформление результатов расследования нарушения в работе АС в соответствии с требованиями действующих НД.


^ 2 ПОСЛЕДСТВИЯ НАРУШЕНИЯ

Загрязнения радиоактивными веществами систем (элементов), помещений и площадки АС, территории за пределами площадки АС не было.

В результате падения крышки контейнера получил травму слесарь С.

^ 3 ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ

3.1 Перечень отказов, ошибок персонала в ходе нарушения и определение характера аномального события


Время отказа, ошибки персонала

Номер события

Аномальное событие

Характер аномального события

09:10

Событие 1

Сход одного из двух стропов с цапфы строповочного узла при подъеме контейнера для твердых радиоактивных отходов

Процедура

09:10

Событие 2

Наклон контейнера и падение крышки контейнера, приведшее к травмированию работника РЦ

Оборудование

09:10

Событие 3

Появление двух слесарей В и С (посторонних лиц) в зоне ТТО с контейнером

Персонал


Логическое дерево событий





^ 3.2 Непосредственные и коренные причины

Событие 1: Сход одного из двух стропов с цапфы строповочного узла при подъеме контейнера для твердых радиоактивных отходов.

^ Непосредственная причина: ненадежная строповка контейнера (при подъеме контейнера строп лег на галтель цапфы, что не было выявлено стропальщиком (слесарь А).

^ Коренная причина: недостатки в управлении и организации работ по ТТО с контейнерами для твердых высокоактивных отходов - отсутствие процедуры проверки надежности строповки контейнера. В "Инструкции по безопасному ведению работ для стропальщиков" отсутствуют конкретные действия стропальщика по проверке надежной строповки груза (контейнера).

Этому способствовали недостаточный анализ применимости и достаточности процедур по безопасному ведению работ стропальщиком.


Событие 2: Падение крышки контейнера, приведшее к травмированию работника РЦ.

Непосредственная причина: незакрепленное состояние крышки контейнера к корпусу посредством проектных узлов крепления (накидные болты со специальными гайками и диаметрально расположенные проушины по окружности крышки).

^ 3.3 Коренные причины:

1) Недостатки в управлении и организации эксплуатации и работ по ТТО с контейнерами для твердых высокоактивных отходов:

- недостатки подготовки персонала (в эксплуатацию был допущен контейнер с неисправными узлами крепления, мастер РЦ допустил выполнение работ по ТТО с неисправным контейнером, нарушение инструкций по эксплуатации контейнеров и безопасному ведению ТТО с контейнерами);

- непринятие руководством цеха-владельца контейнером необходимых мер по модернизации контейнера. - непринятие руководством цеха-владельца (цех дезактивации) контейнера мер по содержанию контейнера в работоспособном состоянии.

2) Недостатки конструкции контейнера (конструктивные особенности "крышка-корпус" не позволяли быстро выполнять центровку крышки и корпуса, а также совмещение проушин на крышке с накидными болтами на корпусе, что увеличивало дозовую нагрузку на персонал, выполняющего работу).


Событие 3: Появление двух слесарей В и С в зоне действия работающего мостового крана.

Непосредственная причина: неправильные действия слесарей В и С.

Коренные причины:

^ Недостатки в управлении и организации работ по ТТО с контейнерами для твердых высокоактивных отходов:

- недостатки подготовки персонала перед выполнением работы по ТТО с контейнером. Целевой инструктаж участникам ТТО с контейнером мастером ТТЧ РЦ перед выполнением работы был выполнен неудовлетворительно: не обращено внимание на то, что крышка контейнера не закреплена; не было обращено внимание слесарей В, С на недопустимость нахождения в зоне проведения ТТО с контейнером; стропальщику (слесарю А) не указано на необходимость предварительного натяжения стропов перед подъемом контейнера с целью проверки правильности строповки;

- не был назначен руководитель работ (не был открыт наряд-допуск на проведение работ);

- не были предприняты достаточные меры для обеспечения безопасного проведения ТТО с контейнером: работы выполнялись одним стропальщиком, не было организовано и выставлено ограждение опасной зоны, не вывешены дополнительные предупреждающие плакаты, не выставлены наблюдающие.


^ 4 ОЦЕНКА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ

Данное нарушение в работе АЭС непосредственного отношения к безопасности не имеет. Однако событие потенциально могло иметь радиационно-опасные последствия.

При проведении ТТО с загруженным радиоактивными отходами контейнером не выполнялись технические меры для обеспечения радиационной безопасности (крышка не крепилась к корпусу с помощью узла крепления).


^ 5 КОРРЕКТИРУЮЩИЕ МЕРЫ

Корректирующие меры по исключению скрытого недостатка, приведшего к отказу, и ограничению факторов, способствующих существованию скрытого недостатка. Эти меры должны включать:

По событию 1:

- разработку и корректировку инструкций по проверке правильности строповки грузов при использовании кранов;

- разработку программы проведения целевых инструктажей перед выполнением ТТО с грузами с применением крана;

- пересмотр и корректировку схем строповки с учетом конкретного груза. Схемы строповки, графическое изображение способов строповки и зацепки грузов должны быть вывешены в местах производства работ;

- обучение стропальщиков способам крепления грузов при ТТО с применением крана;

- корректировку программы надзора за наличием и достаточностью процедур по безопасному ведению работ стропальщиком.

По событию 2:

- выполнение дефектации и ремонта контейнеров для твердых радиоактивных отходов;

- усовершенствование программы подготовки и проверки знаний персонала РЦ и ЦД по эксплуатации контейнеров для радиоактивных отходов и проведение обучения по этой программе;

- проведение модернизации контейнера (своими силами или с привлечением специализированной организации), включающей модернизацию узла крепления крышки и способ центровки крышки относительно расположения этих запорных устройств. Изменение проекта должно быть оформлено в установленном порядке;

- разработку новой конструкции контейнера для твердых радиоактивных отходов с учетом имеющихся недостатков старых контейнеров.

По событию 3:

- проведение обучения персонала принципам безопасности при ТТО с грузами с применением крана;

- внесение в инструкцию по безопасному ведению работ грузоподъемными механизмами крановщика, требования о необходимости установки ограждения опасной зоны, проведения работ и знаков, запрещающих проход через зону, где ведутся такие работы.


Библиография


[1] WANO GL 2003-01 Руководство по опыту эксплуатации АЭС" (ВАО АЭС, 2003)

[2] IAEA/NEA IRS Руководство по отчетности ИСИ МАГАТЭ/АЯЭ (МАГАТЭ, Вена, 1998)

[3] INPO 90-004 Анализ коренных причин (Институт по эксплуатации атомных электростанций (ИНПО) США, 1990)

[4] IAEA-TECDOC-632 Руководство АССЕТ по анализу важных для безопасности событий на АС" (МАГАТЭ, Вена, 1991)


Содержание


1 Область применения

2 Нормативные ссылки

3 Термины и определения

4 Общие положения

5 Методология анализа причин аномальных событий

5.1 Процесс анализа причин

5.1.1 Сбор данных о нарушении

5.1.2 Анализ нарушения

5.1.3 Разработка и внедрение корректирующих мер

5.1.4 Отчетность о нарушении

5.1.5 Проверка эффективности корректирующих мер

5.2 Методы анализа причин

5.2.1 Адаптированная методология АССЕТ

5.2.2 Метод "Анализ заданий"

5.2.3 Метод "Анализ изменений"

5.2.4 Метод "Анализ барьеров"

5.2.5 Метод "Диаграмма события и причинных факторов"

5.2.6 Метод "Анализ дерева отказов"

5.2.7 Метод "Психологический анализ причин неправильных действий персонала"

Приложение А (обязательное) Адаптированная методология АССЕТ

Приложение Б (обязательное) Метод "Анализ заданий"

Приложение В (обязательное) Метод "Анализ изменений"

Приложение Г (обязательное) Метод "Анализ барьеров"

Приложение Д (обязательное) Метод "Диаграмма события и причинных факторов"

Приложение Е (обязательное) Метод "Анализ дерева отказов"

Приложение Ж (обязательное) Метод "Психологический анализ причин неправильных действий персонала"

Приложение И (обязательное) Классификация причин аномальных

событий на АС

Приложение К (справочное) Примеры использования методологии АССЕТ и методов ИНПО при расследовании событий

Библиография

dolzhnostnaya-instrukciya-shef-povara-1-restorana-gostinici-i.html
dolzhnostnie-lica-tamozhennih-organov-rf.html
dolzhnostnoj-reglament-glavnogo-gosudarstvennogo-nalogovogo-inspektora-obyavlenie-o-prieme-dokumentov-dlya-uchastiya-v-konkurse.html
dolzhnostnoj-reglament-obyavlenie-o-prieme-dokumentov-dlya-uchastiya-v-konkurse-na-zameshenie-vakantnoj-dolzhnosti.html
dom-anglichanina.html
dom-moj-domom-molitvi-narechetsya.html
  • teacher.bystrickaya.ru/etel-torg.html
  • thesis.bystrickaya.ru/posledstviya-katastrofi-na-chernobilskoj-aes-dlya-zhivotnogo-mira-kurs-lekcij-minsk-2005-udk-614-876076-6-bbk-22-383.html
  • student.bystrickaya.ru/3-respublika-kazahstan-31-obespechennost-energiej-energeticheskij-sektor-rossii-ukraini-i-kazahstana-analiticheskij-obzor.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/proizvodstvennaya-organizaciya-kak-socialnaya-sistema-i-obekt-socialnogo-upravleniya.html
  • essay.bystrickaya.ru/dannie-o-raspredelenii-uchashihsya-po-ppe-vo-vremya-ekzamenov-rasporyazhenie-ot-22-fevralya-2008-n.html
  • exchangerate.bystrickaya.ru/hristianskij-kanon-i-hudozhestvennij-stil.html
  • pisat.bystrickaya.ru/tematicheskij-plan-disciplini-raspredelenie-chasov-kursa-po-temam-i-vidam-rabot-.html
  • bukva.bystrickaya.ru/optimizaciya-uslovnoj-skorosti-gaza-v-ciklone-s-pozicij-ekonomicheskoj-effektivnosti-i-energosberezheniya-stranica-2.html
  • thescience.bystrickaya.ru/ispaniya-na-mirovom-turistskom-rinke-2.html
  • nauka.bystrickaya.ru/visshaya-shkola-ekonomiki-niu-vshe-stranica-7.html
  • thesis.bystrickaya.ru/posobie-dlya-rieltora-v-v-tkachenko-v-a-zimin-s-v-tkachenko-stranica-14.html
  • occupation.bystrickaya.ru/neftegazovij-kompleks.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/audit-ucheta-raschetov-s-postavshikami-i-podryadchikami.html
  • abstract.bystrickaya.ru/28-raschet-stoimosti-komplektuyushih-izdelij-polufabrikatov-metodicheskie-ukazaniya-po-vipolneniyu-kursovoj-raboti.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/lavrenova-g-v-lavrenov-v-k-stranica-8.html
  • thesis.bystrickaya.ru/prilozhenie-10-e-i-ivanova-zam-direktora-po-uvr-mou-shkola-6-g-tihvina.html
  • znanie.bystrickaya.ru/ag-aksakov-konferenciya-na-temu-obespecheniya-na-finansovih-rinkah-praktik-i-zadach-sovershenstvovaniya-zakonodatelstv.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/venchurnij-innovacionnij-biznes-osnovnie-ponyatiya.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/muzhchina-i-zhenshina-kabbala-vzglyad-na-mir.html
  • desk.bystrickaya.ru/osnovi-duhovno-nravstvennoj-kulturi-narodov-rossii-ob-utverzhdenii-federalnih-perechnej-uchebnikov-rekomendovannih.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/rajonnij-konkurs-raduga-talantov-kursovaya-podgotovka.html
  • thesis.bystrickaya.ru/programma-disciplini-mezhgosudarstvennie-otnosheniya-i-diplomatiya-v-drevnej-grecii.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/prikaz-ministerstva-ukraini-po-voprosam-chrezvichajnih-situacij-ot-19-oktyabrya-2004-goda-n-126-stranica-8.html
  • shkola.bystrickaya.ru/proektirovanie-avtomatizirovannogo-rabochego-mesta-operatora-nefteslivnoj-zheleznodorozhnoj-estakadi.html
  • spur.bystrickaya.ru/konspekt-lekcij-kurs-lekcij-otvetstvennij-redaktor-prof-pavlikov-k-f-moskva-1999-stranica-11.html
  • pisat.bystrickaya.ru/tematicheskij-plan-lekcii-ostrij-zhivot-differencialnaya-diagnostika.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/rukovodstvo-k-laboratornim-zanyatiyam-po-gigiene-pitaniya-kniga-2-uchebnoe-posobie-stranica-9.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/osnovnaya-literatura-uchebno-metodicheskij-kompleks-dlya-studentov-yuridicheskogo-kolledzha-specialnost-030503-51-pravovedenie.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/trudovoj-dogovor-o-sezonnoj-rabote-kurs-lekcij-trudovoe-pravo-ukraini-chast.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/spisok-literaturi-po-teme-zashitnie-meri-po-preodoleniyu-otdalennih-radioekologicheskih-i-mediko-biologicheskih-posledstvij-chernobilskoj-katastrofi-hronologicheskij-ohvat-2010-2011-opublikovano-24-nazv-29-09-201.html
  • literatura.bystrickaya.ru/regionalnij-konkurs-detskogo-nauchno-fantasticheskogo-rasskaza-i-risunka-era-fantastiki-1-mesto-v-nominacii-osvoenie-kosmicheskogo-prostranstva.html
  • doklad.bystrickaya.ru/vernadskij-vladimir-ivanovich.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/pri-rabote-s-distribyutorami-vi-mozhete-provodit-sleduyushie-akcii.html
  • nauka.bystrickaya.ru/vneshnie-svyazi-i-otnosheniya-nauka-glavnaya-redakciya-vostochnoj-literaturi.html
  • lecture.bystrickaya.ru/4posleduyushie-meri-i-rasprostranenie-informacii-doklad-o-rabote-sorok-tretej-sessii.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.