.RU

1.4. Оценка санитарно-гигиенической обстановки - Учёный и практик, полковник медицинской службы запаса, участник...


1.4. Оценка санитарно-гигиенической обстановки

Санитарно-гигиеническая обстановка предполагает совокупность факторов и условий медико-санитарных последствий кризисных ситуаций, которые могут оказать существенное влияние на организацию и проведение медико-санитарного обеспечения ликвидации кризисной ситуации. Она оценивается по прогнозу на стадии планирования, а также по прогнозу после воздействия противника или возникшей чрезвычайной ситуации и по данным медико-санитарной разведки. Санитарно-гигиеническое обеспечение проводится в целях предупреждения и смягчения воздействия на человека и объекты природной среды поражающих факторов чрезвычайных ситуаций и военных действий, сохранения здоровья и уровня работоспособности человека, а также экологической безопасности населения и объектов природной среды. Это достигается соблюдением санитарных норм и правил при осуществлении производственной деятельности на сохранившихся объектах экономики, при выполнении мероприятий жизнеобеспечения населения как эвакуированного, так и оставшегося проживать на пострадавшей территории, проведением экологической экспертизы продуктов питания, пищевого сырья, фуража и воды, предназначенной для хозяйственно-бытовых целей.

^ При оценке санитарно-гигиенической обстановки следует: осуществить прогноз медико-санитарных последствий возможной кризисной ситуации, её характер и масштабы по физическим, химическим, радиационным, социальным и другим параметрам, временным показателям её возможного возникновения; уточнить вышеперечисленные параметры при возникшей чрезвычайной ситуации с учётом уже полученной некоторой информации и использовании статистических данных, а также научных исследований в данном направлении;

24

провести медико-санитарную разведку очагов катастрофы, которая позволит оценить санитарно-гигиеническую обстановку по фактическим данным.

^ 1.5. Организация медико-санитарного обеспечения поражённых, раненых и больных

Медико-санитарное обеспечение пораженных, раненых и больных осуществляется в виде системы лечебных и эвакуационных мероприятий. Наиболее важной чертой этой системы является единство процесса лечения и медицинской эвакуации. При эвакуации из очага поражения пострадавшие проходят медицинские пункты, формирования и лечебно-профилактические учреждения, расположенные на различном расстоянии от очага поражения (зоны военных действий).

Эти пункты и учреждения принято называть этапами лечебно-эвакуационного обеспечения (ЛЭО). В зависимости от места, которое в системе лечебно-эвакуационного обеспечения занимает тот или иной этап, различен вид и объем оказываемой медико-санитарной помощи. Лечебные мероприятия, которые могут быть выполнены на этапах ЛЭО, называют объемом медико-санитарной помощи данного этапа. Для того, чтобы разграничить понятие объем медицинской помощи от рабочей мощности этапа, выражающейся в количестве пораженных, раненых и больных, которым может быть оказана медицинская помощь в течение суток и в пределах объема, установленного для данного этапа, иногда применяется термин объем работы.

Следовательно, объемом помощи является комплекс медико-санитарных мероприятий, которые могут быть выполнены на определенном этапе ЛЭО. Этот объем не будет постоянным так как может изменяться в зависимости от сложившейся медико-тактической обстановки и прежде всего от величины и структуры санитарных потерь, условий размещения этапа, удаленности его от очага поражения или места ведения боевых действий, от оснащения и штата специалистов.

Оказание медико-санитарной помощи на последующем этапе осуществляется другим медицинским составом и эта особенность не должна сказываться на качестве проводимых медико-санитарных мероприятий. Этому должна способствовать правильно составленная медицинская документация, обеспечивающая преемственность проведения медицинских вмешательств.

Организация медико-санитарного обеспечения населения и личного состава формирований и войск при ликвидации медико-санитарных последствий кризисной ситуации базируется на

25

основных принципах охраны здоровья населения, личного состава войск и формирований, организации лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных, раненых и больных, проведения экстренных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на обеспечение санитарно-эпидеми-ческого благополучия в условиях ограниченных возможностей по их медико-санитарному обеспечению.

На организацию системы медико-санитарного обеспечения оказывают влияние следующие основные факторы: характер и масштабы ЧС или боевых действий, величина и структура санитарных потерь, санитарно - эпидемическая и, в целом, экологическая обстановка, степень выхода из строя медицинских сил и средств в очаге поражения, состояние материально-технической базы медицинской службы, уровень развития медицинской науки, порядок взаимодействия с силами других служб и четкость управления.

Лечебно-эвакуационное обеспечение (ЛЭО) как часть системы медико-санитарного обеспечения является одним из основных и трудоемких видов деятельности медицинской службы при ликвидации последствий ЧС или военных действий, направленных на охрану и восстановление здоровья пострадавших, снижение инвалидности и смертности среди пораженных, раненых и больных. Организация оказания медико-санитарной помощи пораженным в системе ЛЭО предполагает комплекс своевременно и последовательно проводимых мероприятий по оказанию экстренной медицинской помощи в сочетании с медицинской эвакуацией в специализированные лечебные учреждения для последующего лечения, предупреждение экстремальных воздействий на человека окружающей среды. Общие подходы организации медико-санитарной помощи пораженным в кризисных ситуациях строятся на основных принципах охраны здоровья населения, личного состава войск и отражают медико-социальные особенности этого периода, заключающиеся в массовом поступлении пораженных, раненых и больных и резком ухудшении условий жизнедеятельности населения.

При организации ЛЭО пораженных, раненых и больных в зонах катастроф, на поле боя следует учитывать структуру повреждений, вызванных многофакторным воздействием (травматическим, термическим, баротравматическим, экологическим и психогенным), отсутствием условий для оказания одномоментной исчерпывающей медико-санитарной помощи лицам, нуждающимся в ней, необходимость осуществления медицинской эвакуации по назначению и осуществлению медико-биологической защиты, на всех этапах лечебно-эвакуационного обеспечения.

26

В условиях возникающих кризисных ситуаций медицинская эвакуация пострадавших на второй этап лечебно-эвакуационного обеспечения предусматривает необходимость одновременного оказания медицинской помощи большому количеству пораженных, раненых и больных. Эффективность ее будет определяться наличием сил и средств медицинской службы, квалификацией медицинского состава, а также обученностью населения, личного состава войск, формирований спасателей оказанию первой медицинской помощи в порядке само- и взаимопомощи. Оказание всех видов медицинской помощи предполагает целый ряд последовательно проводимых мероприятий организационного характера, объединенных понятием «лечебно-эвакуационное обеспечение» по лечебно-эвакуационным направлениям (см.рис. 1.1.).

Сущность лечебно-эвакуационного обеспечения (ЛЭО) заключается в организации своевременных и последовательно проводимых мероприятий по оказанию медицинской помощи и лечению пораженных, раненых и больных на двух этапах ЛЭО с обязательной медицинской эвакуацией их из очага в профилированные лечебные учреждения в соответствии с характером полученной травмы, то есть по медицинским показаниям. Вынужденное расчленение процесса лечения при кризисных ситуациях привело к разработке единой концепции патогенеза, диагностики и лечения различных поражений, обязательной для всех медицинских работников, что в сочетании с единообразной медицинской документацией обеспечивает преемственность и последовательность проведения лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации.

Расчленение оказания медицинской помощи пораженным и раненым по времени и месту не должно исключать последовательно проводимых видов медицинской помощи: первой медицинской, оказываемой в порядке само- и взаимопомощи санитарами, санинструкторами, санитарными дружинами и постами, личным составом спасателей и воинских частей в очаге поражения; доврачебной, оказываемой средним медицинским составом воинских частей в очаге; первой врачебной, оказываемой силами медицинских формирований, медицинских подразделений воинских частей (соединений), силами Всероссийской службы медицины катастроф.

^ В очаге поражения для оказания медицинской помощи раненым и пораженным может привлекаться сохранившийся медицинский персонал объектов экономики (медико-санитарных частей, поликлиник, медицинских пунктов), а также лечебно-профилактических учреждений территориальных органов здравоохранения.

27




28

Рис. 1.1 Организация медико-санитарного обеспечения по лечебно-эвакуационным направлениям

Основными видами медицинской помощи в очаге или на границе очага являются: первая медицинская, доврачебная и первая врачебная помощь. С учетом характера очага поражения, некоторым категориям пострадавших могут оказываться элементы квалифицированной медицинской помощи.

^ На втором этапе лечебно-эвакуационного обеспечения оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь, лечение пораженных, раненых и больных до определившихся исходов, реабилитация, экспертное заключение о степени утраты работоспособности и определение пригодности на статус «спасателя» или дальнейшего прохождения военной службы в ВС РФ, а также, в случае необходимости, проведение судебно-медицинской экспертизы, и т.д.

Под термином «этап лечебно-эвакуационного обеспечения» понимаются силы и средства МС, развернутые на путях медицинской эвакуации и предназначенные для приема, медицинской сортировки, оказания необходимого вида и объема медицинской помощи пораженным, раненым (больным) и, при необходимости, подготовки их к дальнейшей медицинской эвакуации по назначению.

Принцип 2-этапной системы оказания медицинской помощи пораженным в кризисных ситуациях признан наиболее целесообразным и наиболее полно отвечающим основной задаче - сохранению жизни максимальному числу пораженных и раненых при возникновении очагов санитарных потерь. Вполне естественно, что данная схема является не догмой, а руководством к действию, так как в зависимости от сложившейся медико-тактической обстановки и при наличии современных средств транспортировки пострадавших, при наличии проведения лечебных мероприятий в процессе медицинской эвакуации может отпасть необходимость в развертывании первого этапа ЛЭО. С другой стороны, в зависимости от количества раненых и пораженных, возможностей медицинской службы, объем медицинской помощи может быть расширен на первом этапе ЛЭО. Оказание первой врачебной помощи может дополняться элементами квалифицированной медицинской помощи. Следует учитывать, что вне зависимости от масштабов и характера очага каждому пораженному, раненому и больному должно быть обеспечено оказание первой медицинской помощи на месте получения травмы, так как все мероприятия этой помощи направлены на предупреждение развития опасных для жизни осложнений.

Оказание медицинской помощи пораженным и раненым в очаге массовых потерь условно можно разделить на три фазы (периода):

фазу изоляции, длящуюся с момента возникновения катастрофы до начала организованного проведения спасательных работ;

29

фазу спасения, продолжающуюся от начала спасательных работ до завершения эвакуации пострадавших за пределы очага;

фазу восстановления, которая характеризуется проведением планового лечения пораженных (раненых) и дальнейшей медицинской реабилитацией.

^ В период изоляции когда лица, оказавшиеся в очаге поражения, неизбежно остаются предоставленными самим себе, особую роль приобретает первая медицинская помощь. Учитывая, что продолжительность фазы изоляции может быть различной, от минут, до нескольких суток, и в этой связи все население, л/с войск и формирований, должны быть заранее обучены элементарным правилам поведения в условиях кризисной ситуации и особенно методам оказания первой медицинской помощи в порядке само-и взаимопомощи.

^ Фаза спасения начинается с момента прибытия в очаг поражения первых сил спасателей. В эту фазу работа медиков в первую очередь должна быть направлена на проведение медицинской разведки, первичной медицинской сортировки, а также мероприятий медицинской помощи по жизненным показаниям и подготовке пораженных, раненых и больных к эвакуации в специализированные лечебные учреждения.

Группы медицинской разведки, высланные медицинскими подразделениями воинских частей, медицинскими отрядами (МО), прибыв- шими в очаг, должны определить: величину и структуру санитарных потерь; характер поражений; места наибольшего скопления пораженных; места сбора пораженных и погрузки на транспорт; места возможного развертывания медицинских формирований (подразделений); состояние маршрутов эвакуации пораженных (раненых); наличие медицинских кадров в сохранившихся лечебно-профилактических учреждениях; организовать проведение первичной медицинской сортировки пораженных, раненых и больных.

В очаге поражения осуществляется в сжатые сроки оказание первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи с возможными элементами квалифицированной помощи по жизненным показаниям. В данном случае особая роль отводится медицинским силам, прибывшим первыми в очаг, которые должны принять активное участие в проведении спасательных работ.

Исходя из вышеизложенного, врачи, входящие в состав медицинских формирований и подразделений воинских частей, должны быть хорошо ориентированы в проведении медицинской сортировки и медицинской эвакуации пораженных (раненых), в вопросах экстренной диагностики различных видов ранений и поражений, в технике и последовательности проведения мероприятий неотложной медицинской помощи. На первичный осмотр

зо

каждого пораженного врач может тратить незначительное время, для чего следует использовать определенный алгоритм осмотра, состоящий из следующих основных манипуляций:

ревизия полости рта и верхних дыхательных путей с одновременным удалением инородных тел и восстановлением функции внешнего дыхания. Первоочередность этого мероприятия определяется опасностью для жизни пораженного:

оценка характера и частоты дыхательных движений, решение вопроса о показаниях к проведению простейших реанимационных мероприятий (искусственное дыхание «рот в рот», непрямой массаж сердца и др.);

определение целости кровеносных сосудов и, одномоментно, временная остановка наружного кровотечения, в первую очередь артериального;

оценка состояния сердечно-сосудистой системы;

оценка органов чувств, прежде всего органов зрения, что нередко позволяет определить степень тяжести поражения в зависимости от того, насколько активно пораженный реагирует на команды или реакция появляется только при болевых раздражениях, или она вообще отсутствует;

значительную помощь в экстренной диагностике оказывает оценка возможности речевого контакта с пораженным (раненым), а также на-личие или отсутствие активных и пассивных движений в суставах конечностей.

Проведение указанных диагностических манипуляций обязательно должно сочетаться с осуществлением соответствующих лечебных воздействий.

Единая концепция патогенеза, диагностики и лечения поражений в кризисных ситуациях определяет необходимость четкого понимания каждым врачом сущности и объема каждого из видов экстренной медицинской помощи.

^ Первая медицинская помощь - это комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых на месте получения повреждения, преимущественно в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками спасательных работ, с использованием табельных и подручных средств. Основная цель первой медицинской помощи - спасение жизни раненого (пораженного), устранение продолжающегося воздействия поражающего фактора и быстрейшая эвакуация пострадавшего из зоны катастрофы. Оптимальный срок оказания первой медицинской помощи - до 30 минут после получения травмы. При остановке дыхания это время сокращается до 5-10 минут. Важность фактора времени определена тем, что среди лиц, получивших первую медицинскую помощь в течение 30 минут после травмы, осложнения возникают в 2 раза реже, чем у лиц, которым этот вид помощи был ока-

31

зан позже указанного срока. Отсутствие же помощи в течение 1 часа после травмы увеличивает количество смертельных исходов среди тяжелопораженных на 30%, до 3-х часов - на 60% и до 6 часов - на 90%.

^ Доврачебная помощь как вид медицинской помощи расширяет возможности первой медицинской за счет широкого использования при ее оказании табельных медицинских средств и участия в этом медицинского персонала со средним образованием. Ее оказание обеспечивается личным составом фельдшерских бригад, санинструкторами и фельдшерами подразделений воинских частей.

^ Первая врачебная помощь характеризуется комплексом лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами на первом этапе лечебно-эвакуационного обеспечения, и направленных на устранение последствий поражения, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего, на профилактику возможных осложнений и подготовку пораженных к эвакуации. Этим видом медицинской помощи должны владеть все врачи, прежде всего клинических специальностей. Поэтому представляется важным знание ими объема этого вида помощи, который может быть как полным, так и сокращенным, в зависимости от реальной медико-тактической обстановки и возможностей данного медицинского формирования или учреждения.

Оптимальным сроком оказания первой врачебной помощи являются первые 4-6 часов с момента получения ранения (поражения), но не более 24 часов в условиях ЧС и военных действий.

^ Квалифицированная медицинская помощь оказывается врачами - хирургами, терапевтами и врачами других специальностей в лечебных учреждениях и имеет целью устранение последствий повреждений, прежде всего угрожающих жизни пострадавшего, предупреждение развития осложнений, борьбу с уже развившимися осложнениями и лечение до окончательного исхода. Оптимальным сроком оказания квалифицированной медицинской помощи считаются первые 8-12 часов после получения повреждения и не более 3-х суток в условиях военных действий.

^ Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в специализированных лечебных учреждениях или отделениях, имеющих специальное лечебно-диагностическое оснащение и оборудование. Два последних вида медицинской помощи, как уже отмечалось, организуются за пределами очага массового поражения, на базе существующих и дополнительно развернутых или развертываемых лечебных учреждений. Основной задачей специализированных лечебных учреждений является прием и оказание неотложной медицинской помощи поражен-

32

ным по жизненным показаниям и лечение их до окончательных исходов.

При крупномасштабных очагах медико-санитарное обеспечение пораженных приходится организовывать на нескольких лечебно-эвакуационных направлениях (ЛЭН).

ЛЭН - это полоса местности со всеми возможными путями и развернутыми на них этапами медицинской эвакуации, объединяющая сектор района катастрофы и территорию, расположенную за его пределами в масштабах субъекта РФ (см. рис. 1.1.).

Таким образом, основной смысл системы ЛЭО пораженных заключается в обеспечении правильных действий медицинских специалистов по оказанию установленного вида и объема медицинской помощи. Путь к этому лежит в повышении социальной и профессиональной компетенции специалиста и обеспечении правильности его действий, основанных на знаниях и практических навыках, в готовности населения к оказанию само- и взаимопомощи пострадавшим при катастрофах, а также в понимании командиров и начальников всех уровней общих принципов ЛЭО.

^ 1.6. Медицинская сортировка поражённых, раненых и больных

В чрезвычайных ситуациях и при ведении боевых действий всегда имеет место несоответствие между потребностью в силах, средствах и их наличием. Следует иметь в виду, что более 30% пораженных будет нуждаться в неотложных лечебных мероприятиях в первые часы после травмы. Возникает жесткая необходимость определения очередности оказания неотложной медицинской помощи, отдавая приоритет раненым и пораженным, перспективным в плане выживания, беременным женщинам и детям.

В этих условиях особая роль отводится медицинской сортировке, являющейся административным приемом, позволяющим реализовать систему оказания медицинской помощи пораженным, раненым и больным когда она вынужденно расчленяется по виду, времени и месту до их поступления в специализированные лечебные учреждения окончательного лечения.

^ Медицинская сортировка пораженных - это метод распределения раненых, пораженных и больных на группы по принципу нуждаемости и однородности лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятий в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий медико-тактической обстановки. Цель сортировки, ее основное назначение, состоят в том, чтобы

4 Зак. 70 33





^ Рис.1.2л. Медицинская карточка первичного учета пораженного


34

обеспечить пораженным, раненым и больным, своевременное оказание медицинской помощи и рациональную медицинскую эвакуацию. Такой подход приобретает особо важное значение в ситуациях, когда количество нуждающихся в медицинской помощи (или эвакуации) превышает возможности привлеченных для этих целей сил и средств здравоохранения, т.е. этапа ЛЭО. Медицинская помощь считается своевременной лишь тогда, когда она способствует сохранению жизни пораженным и раненым, предупреждает развитие опасных осложнений.



Рис.1.16.

Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным, повторяющимся и преемственным процессом при оказании нуждающимся всех видов медицинской помощи. На этапах лечебно-эвакуационного обеспечения медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем, вид и очередность оказания медицинской помощи пораженным, раненым и больным, порядок их эвакуации.

Медицинская сортировка на передовых этапах производится, как правило, одномоментно. Диагностические возможности сортировочных бригад предельно ограничены, так как оценку вида, характера, локализации и тяжести поражения, общего состояния каждого ране-

4* 35

него, пораженного и больного осуществляют без подробного сбора и анализа. Учитывая ответственность, сложность и важность такой работы, к проведению медицинской сортировки необходимо привлекать наиболее опытных медицинских работников. Врач сортировочной бригады осматривая пораженных, раненых и больных, каждый раз решает следующие вопросы: нуждается ли данный пострадавший в первой врачебной помощи и в каком функциональном подразделении медицинских формирований или учреждений (медицинский отряд, сохранившиеся в очаге лечебное учреждение, медицинская рота спасательного центра войск ГО, медицинский пункт полка). При поступлении пострадавших в приемно-сортировочные отделения определяется, в какой очередности и в какое функциональное подразделение (в перевязочную, противошоковую, операционную или изолятор) будет направлен пораженный - это внутри-пунктовая медицинская сортировка.

Сортировку ходячих раненых и пораженных, как и оказание медицинской помощи нуждающимся в ней, осуществляют в порядке очереди. Для облегчения сортировки тяжелопораженных носилки с ними устанавливаются рядами. Врач, как правило хирург осмотрев раненого, пораженного, сообщает членам сортировочной бригады решение, дает указания по проведению мероприятий медицинской помощи и приступает к осмотру следующего носилочного раненого, пораженного. В это время члены сортировочной бригады (средние медицинские работники) в соответствии с решением врача прикрепляют к одежде (носилкам) осмотренного нужную сортировочную марку (рис. 1.3.), где указано буквой функциональное подразделение медицинского учреждения (формирования) и очередность их доставки в них.

Характер поражения, сортировочное решение, мероприятия оказанной медицинской помощи отмечают в медицинской карточке первич-ного учета (рис. 1.2.а. и 1.2.б.), чем обеспечивается преемственность в оказании медицинской помощи пораженному, раненому и больному на последующих этапах ЛЭО. Заполненная медицинская карточка является единственным официальным медицинским документом, сопровождающим пострадавшего до оформления на него истории болезни (этап квалифицированной, специализированной медицинской помощи).

При проведении медицинской сортировки раненые, пораженные и больные, распределяются по группам с учетом тяжести их состояния [44. 45].

Первая (I) группа - пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, находящиеся в терминальном состоянии. К ним относят пораженных с обширными повреждениями грудной клетки и ожогом IV степени. Их направляют в госпитальное


analiz-i-sovershenstvovanie-hozyajstvennoj-deyatelnosti-ooo-spektr.html
analiz-i-sozdanie-stoimosti-novogo-tovara-chast-2.html
analiz-i-szhatie-izobrazhenij-s-ispolzovaniem-matematicheskoj-3d-morfologii.html
analiz-i-uchet-raschetno-kassovih-operacij-chast-6.html
analiz-i-upravlenie-finansovih-aktivov-kommercheskih-bankov-ra-chast-14.html
analiz-i-upravlenie-finansovih-aktivov-kommercheskih-bankov-ra-chast-23.html
  • essay.bystrickaya.ru/doklad-zaelo-nezavisimaya-gazeta-samarina-aleksandra-22092006-203-str-3-gosduma-rf-monitoring-smi-22-sentyabrya-2006-g.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/lekciya-predmet-zadachi-sistema-i-metodi-kriminalistiki-uchebno-metodicheskij-kompleks-tyumen-2006.html
  • crib.bystrickaya.ru/itogi-socialno-ekonomicheskogo-razvitiya-ahtubinskogo-rajona-za-1-polugodie-2009-goda-osnovnie-ekonomicheskie-i-socialnie-pokazateli.html
  • composition.bystrickaya.ru/pok-topirati-bonitirovkasi-zhne-klasifikaciyasi-pnne-arnalan-ou-dstemelk-materialdar.html
  • essay.bystrickaya.ru/comment-allez-vous-kakie-novosti.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/prilozhenie-6-pravila-organizacii-puskonaladochnih-rabot-na-teplovih-elektricheskih-stanciyah-rd-34-70-110-92.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/osnovnoj-obrazovatelnoj-programmi-po-specialnosti-080801-prikladnaya-informatika-v-menedzhmente-indeks.html
  • predmet.bystrickaya.ru/sozdanie-manufakturoj-promishlennosti-pri-petre-i.html
  • znanie.bystrickaya.ru/4-primernie-testovie-zadaniya-metodicheskie-rekomendacii-razrabotala-hmiz-olga-vasilevna-kandidat-ekonomicheskih-nauk-docent.html
  • shkola.bystrickaya.ru/rezultati-golosovaniya-10-chas-31-min-reshenie-kvorum-est.html
  • reading.bystrickaya.ru/konkurs-provoditsya-po-sleduyushim-napravleniyam-razvitiya-psihologii-i-pedagogiki-socialnaya-psihologiya-psihologiya-upravleniya.html
  • tasks.bystrickaya.ru/18-fevralya-1909g-feliks-dzerzhinskij-dnevnik-zaklyuchennogo-pisma.html
  • tests.bystrickaya.ru/konspekt-zanyatiya-tema-posidelki-v-russkoj-izbe-sostav-uchebnoj-gruppi.html
  • esse.bystrickaya.ru/razvitie-rechi-nikolskaya-o-s-baenskaya-e-r-libling-m-m-autichnij-rebenok-puti-pomoshi.html
  • college.bystrickaya.ru/129-5-zak-3368-garris-rukovodstvo-k-vedeniyu.html
  • composition.bystrickaya.ru/organizaciya-i-territorii-sevooborotov-hozyajstva-tablica-4.html
  • write.bystrickaya.ru/glava-tridcat-pervaya-kafedra-scenicheskogo-dvizheniya.html
  • books.bystrickaya.ru/centralizovannaya-sistema-gorodskih-bibliotek.html
  • control.bystrickaya.ru/elektronnie-vichislitelnie-mashini-i-ustrojstva-bbk-32973-byulleten-novih-postuplenij-za-sentyabr-2005-goda.html
  • shkola.bystrickaya.ru/statutnij-dodatkovij-kaptal.html
  • student.bystrickaya.ru/-ekonomicheskie-i-socialnie-predposilki-razvitiya-regionalnogo-marketinga-j-2-stranica-7.html
  • doklad.bystrickaya.ru/urok-okruzhayushego-mira-v-3-klasse-tema-nashi-prirodnie-bogatstva.html
  • college.bystrickaya.ru/2-kvazimotivom-3-potrebnostyu-uchebno-metodicheskij-kompleks-po-kursu-psihologi-ya-032100-00-matematika-s-dopolnitelnoj.html
  • teacher.bystrickaya.ru/gazovaya-hromatografiya.html
  • shkola.bystrickaya.ru/neizdannie-stranica-2.html
  • studies.bystrickaya.ru/ekvador.html
  • occupation.bystrickaya.ru/nauchno-tehnicheskaya-i-innovacionnaya-sfera-termini-i-opredeleniya-stranica-26.html
  • abstract.bystrickaya.ru/1-pozitivnaya-dinamika-uchebnih-dostizhenij-obuchayushihsya-za-poslednie-tri-goda.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/podderzhka-molodoj-semi-o-realizacii-gosudarstvennoj-molodezhnoj-politiki-v-2002-godu-i-perspektivah-na-2003-god.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/tovarnie-birzhi-rf-chast-5.html
  • studies.bystrickaya.ru/akcionernie-obshestva-i-ih-vidi.html
  • thesis.bystrickaya.ru/primernij-tematicheskij-plan-uchebno-metodicheskij-kompleks-po-discipline-psihologiya-professionalnoj-deyatelnosti.html
  • credit.bystrickaya.ru/ojlibaeva-a-n.html
  • esse.bystrickaya.ru/puteshestvie-v-stranu-matematika.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/ustojchivij-balans-interesov-parlamentskaya-gazeta-avtor-ne-ukazan-05062008-038-str-20-21.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.